Первичный гиперпаратироз: причины развития, методы диагностики и лечения

Гиперпаратироз – это заболевание, обусловленное повышенной продукцией паратгормона паращитовидными железами. Обычно у человека имеется 4 паращитовидные железы, расположенные по задней поверхности щитовидной железы, по две с каждой стороны (Рис. 1).  Размеры паращитовидной железы небольшие, составляют примерно 3х6 мм.

Главной функцией паратгормона является поддержание постоянства концентрации кальция в крови.

Рис. 1 Схема расположения паращитовидных желез

В норме при снижении уровня кальция в крови повышается выработка паратгормона, который в свою очередь воздействует на костную ткань, почки, кишечник. Паратгормон стимулирует выведение кальция из костной ткани, снижает выделение кальция с мочой, усиливает его всасывание в кишечнике, а также способствует синтезу витамина Д в почках. И напротив, при повышении кальция в крови снижается выработка паратгормона паращитовидными железами. В результате данного механизма нормализуется концентрация кальция в крови (Рис.2)

Рис. 2 . Физиологическая роль паратгормона

Наиболее частой причиной гиперпаратироза является первичный гиперпаратироз. Первичный гиперпаратироз – это заболевание, характеризующееся повышенной выработкой паратгормона вследствие объемного образования или гиперплазии одной или нескольких паращитовидных желез. Паращитовидная железа становится гиперактивной и секретирует избыточное количество паратгормона, что в свою очередь приводит к повышению кальция в крови выше нормальных значений (гиперкальциемии). В 85% всех случаев первичного гиперпаратироза заболевание вызывается доброкачественным образованием (аденомой) одной паращитовидной железы, в 15% случаев объемными образованиями/гиперплазией нескольких паращитовидных желез. Рак паращитовидной железы встречается крайне редко, в менее 1% случаев. Частота встречаемости данного заболевания составляет около 20 случаев на 100 тысяч населения в год. Заболевание может развиться в любом возрасте, но наиболее часто у наблюдается у женщин постменопаузального возраста. У лиц молодого возраста первичный гиперпаратироз наиболее вероятно вызывается семейными формами гиперпаратироидного синдрома (МЭН 1-го и 2-го типа), при котором обычно наблюдается увеличение не одной, а нескольких паращитовидных желез. В данном случае наблюдается патология и других эндокринных желез, включая гипофиз, щитовидную железу, поджелудочную железу или надпочечники.

В отличие от первичного при вторичном гиперпаратирозе паращитовидные железы напротив реагируют на пониженный уровень кальция в крови. Вторичный гиперпаратироз – характеризуется повышенным уровнем паратгормона и нормальным или сниженным уровнем кальция в крови. Данное состояние наблюдается на фоне других заболеваний, таких как почечная недостаточность, дефицит витамина Д, патология кишечника, костные заболевания. В этом случае повышение выработки паратгормона паращитовидными железами является адекватной ситуации компенсаторной реакцией.

Намного реже встречается третичный гиперпаратироз. Третичный гиперпаратироз характеризуется появлением объемного образования паращитовидной железы/желез с автономной гиперсекрецией паратгормона на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратироза.

Так как именно первичный гиперпаратироз является ведущей причиной гиперпаратироза, его мы рассмотрим в первую очередь.

Каковы симптомы первичного гиперпаратироза?

Следует отметить, что гиперпаратироз – это одно из самых недооцененных и загадочных заболеваний эндокринной системы во многом именно потому, что подавляющее большинство пациентов (около 80%) не имеют явных симптомов заболевания. Появление симптомов гиперпаратироза связано с высоким уровнем кальция в крови. Эти симптомы неспецифичны и включают:

• боли в сустава
•  чувство слабости, усталости
•  снижение аппетита
•  депрессию
•  сложности с концентрацией внимания

Если же паратгормон и кальций очень высокие, то может появляться жажда, запор, учащенное мочеиспускание. Некоторые пациенты могут иметь более тяжелые симптомы, такие как:

•  нарушение работы почек (высокий кальций может нарушать фильтрационную способность почек)
• образование камней в почках, нефрокальциноз (при повышенном кальции в крови больше кальция выделяется с мочой, что приводит к образованию камней)
•  остеопороз (из-за резорбции кальция из костей снижается плотность костной ткани, как следствие повышается риск переломов)
•  проблемы с суставами (возможна кальцификация хрящей запястья или коленных суставов)
• образование кальцинатов в поджелудочной железе, панкреатит
• рецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки, желудка.

Пациенты с легкой гиперкальциемией (концентрация кальция в крови выше нормального предела, но ниже 3 ммоль/л) могут не иметь клинических проявлений или иметь неспецифические симптомы. Пациенты обычно хорошо переносят и умеренно повышенный сывороточный кальций (3-3,5 ммоль/л) при хроническом течении, в то время как резкий подъем до данных концентраций может приводить к выраженной симптоматике, такой как жажда, повышенное мочеотделение, обезвоживание, анорексия, тошнота, мышечная слабость и изменения сознания. У пациентов с тяжелой гиперкальциемией (более 3,5 ммоль/л) эти симптомы часто прогрессируют.

В тяжелых случаях может развиться редкое, но опасное для жизни явление «гиперкальциемический криз». Он может произойти, если у пациента с первичным гиперпаратирозом развивается какое-либо заболевание, которое может вызвать потерю жидкости (например рвота, диарея). При этом в крови на фоне обезвоживания резко возрастает концентрация паратгормона и кальция. В этом случае появляются боли в животе, рвота, спутанность сознания, требуется неотложная помощь. Поэтому важно предупредить своего врача о том, что у вас первичный гиперпаратироз, если имеют место такие симптомы, как рвота и диарея.

Как можно диагностировать первичный гиперпаратироз?

            Выявить первичный гиперпаратироз можно определив уровень кальция и паратгормона в крови. У большинства пациентов с первичным гиперпаратирозом оба показателя превышают норму. Иногда может отмечаться повышенный уровень  кальция в крови и нормальный или слегка повышенный паратгормон. Так как в норме паратгормон должен снижаться при повышении кальция в крови, в данном случае нормальный или немного повышенный уровень паратгормона считается аномальным и обычно указывает на первичный гиперпаратироз. Помимо повышения кальция может наблюдаться также снижение концентрации фосфора в крови, повышение уровня магния. По причине того, что обычно у пациентов нет никаких симптомов данное заболевание чаще выявляется при обследовании по другим причинам. Вот почему следует проверить уровень кальция/паратгормона пациентам с остеопорозом, малотравматичными переломами в анамнезе, мочекаменной и желчнокаменной болезнью, рецидивирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитами.

Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гиперпаратироза необходимо определить уровень витамина Д для исключения его дефицита, исследовать функцию почек (определить уровень креатинина, рассчитать скорость клубочковой фильтрации).

Таблица 1. Концентрация ПТГ, кальция и фосфора в крови при различных формах гиперпаратиреоза

Примечания: ¯ — сниженная концентрация; Н — нормальный показатель; ­ — повышенное содержание; ­­ — значительное повышение; ­­­ — резкое повышение (в 10–20 раз)

Имеет значение также исследование суточной концентрации кальция  и креатинина в моче, при выявлении суточной экскреции кальция более 10 ммоль/cутки высока вероятность образования камней в почках, что является одним из оснований для направления на хирургическое лечение гиперпаратироза. Кроме того, исследование позволяет исключить семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (FHH) – это наследственное заболевание, в основе которого лежит генетически обусловленный дефект кальций-чувствительных рецепторов в почках. Для данного заболевания характерно повышение кальция в крови в сочетании с нормальным или несколько повышенным уровнем паратгормона и снижением содержания кальция в моче (гипокальциурией).

Помимо анализов крови и мочи пациентам с первичным гиперпаратирозом выполняют следующие исследования:

-УЗИ щитовидной железы, органов шеи, а также сцинтиграфию паращитовидных желез с технецием (для выявления одиночного или множественных образований паращитовидной железы;

- исследование скелета (для оценки плотности костной ткани выполняют рентгеновскую денситометрию, рентгенографию грудного и поясничного отдела позвоночника при снижении роста на 4 см в течение жизни, либо на 2 см за последний год);

- УЗИ органов брюшной полости, почек, при необходимости ФГДС;

В редких случаях может понадобится проведение КТ-с контрастированием, МРТ органов шеи и средостения, как правило при необходимости хирургического лечения первичного гиперпаратироза и невозможности визуализации аденомы паращитовидной железы обычными методами исследования. Нет необходимости в выполнении пункционной биопсии всем пациентам с первичным гиперпаратирозом ввиду низкой частоты встречаемости недоброкачественных новообразований паращитовидных желез, а также сложностью дифференциальной диагностики пунктата от фолликулярных образований щитовидной железы. Подозрение на недоброкачественный процесс возникает при больших размерах образования паращитовидной железы (более 3 см), высокий уровень кальция в крови (более 3 ммоль/л), симптомы дискомфорта, чувство сдавления в области шеи.

Что пациент может сделать самостоятельно при установлении диагноза первичного гиперпаратироза?

            Даже при отсутствии симптоматики важно соблюдать некоторые правила, которые помогут предотвратить развитие осложнений:

- употреблять достаточно жидкости и не допускать развития обезвоживания, что поможет предотвратить появление камней в почках;

- быть физически активным, так как физические нагрузки помогают поддерживать в тонусе мышцы и улучшают состояние костной ткани;

- попытаться употреблять около 1000 мг кальция в сутки, причем гораздо более эффективно получать кальций из продуктов питания и напитков, а не из таблеток и пищевых добавок. В таблице 2 приведено содержание кальция в различных продуктах.

Таблица 2. Содержание кальция в продуктах питания (в 100 гр. продукта)

Некоторым пациентам необходимо снизить потребление продуктов, богатых кальцием, в данном случае лечащий врач отдельно предупредит рекомендовано ли это именно вам;

- старайтесь потреблять около 800-1000 МЕ витамина Д в сутки, так как дефицит витамина Д ведет к нарушению усвоения кальция и соответственно нарушению плотности костной ткани. В условиях длинной зимы, и ограничении пребывания на солнце выработка витамина Д практически прекращается;

- не употреблять медикаменты, повышающие уровень кальция в крови, лечащий врач сообщит относится ли в вам эта рекомендация и какие это препараты.

- даже если чувствуете себя здоровыми, необходимо проверять уровень кальция каждые 6 месяцев. Также необходимо регулярно проверять состояние костей и почек. При остеопорозе назначаются препараты, позволяющие поддерживать их здоровыми.

Как лечить первичный гиперпаратироз?

До настоящего времени «золотым стандартом» лечения первичного гиперпаратироза является хирургическое лечение, заключающееся в удалении одной или нескольких измененных паращитовидных желез. В большинстве случаев операция позволяет полностью устранить заболевание. Эффективность паратироидэктомии в специализированном учреждении достигает порядка 95%, при этом риск послеоперационных осложнений низкий, составляет не более 1-3% (парез возвратного нерва, гипокальциемия) и как правило наблюдаются при более расширенном хирургическом вмешательстве, например при необходимости удаления нескольких измененных паращитовидных желез. Однако пациенты, не имеющие симптомов, не всегда нуждаются в хирургическом лечении.

Хирургическое лечение необходимо в том случае, если:

- концентрация кальция в крови намного выше нормальных значений (на 0,25 ммоль/л выше верхнего предела нормальных значений для лаборатории, где проводилось исследование);

- при остеопорозе

- имеют место проблемы с почками (мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, нарушение функции почек)

- у пациентов моложе 50 лет

- при невозможности регулярно проходить обследование и сдавать анализы.

Для профилактики послеоперационной гипокальциемии рекомендована коррекция дефицита витамина Д препаратами холекальциферола до уровня не менее 20 нг/мл, оптимально более 30 нг/мл. Однако, при выраженном повышении концентрации кальция в крови (более 3 ммоль/л) восполнение дефицита витамина Д не рекомендуется до выполнения хирургического вмешательства ввиду опасности еще большего повышения концентрации кальция в крови.

При невозможности проведения хирургического лечения ввиду противопоказаний либо категорического отказа пациента от хирургического лечения назначаются препараты, используемые в клинической практике для лечения остеопороза, что позволяет снизить уровень кальция и предотвратить потерю костной массы.  Чаще всего используют бифосфонаты (алендроновая, ибандроновая кислота), деносумаб. Может использоваться кальцимиметик цинакальцет, который позволяет снизить уровень кальция и паратгормона за счет повышения чувствительности кальций-чувствительных рецепторов CaSR на поверхности паращитовидных желез к концентрации внеклеточного кальция. В настоящих условиях лечение цинакальцетом все еще остается малодоступным. Как правило данный препарат назначается при вторичном гиперпаратирозе, а при первичном рекомендован при невозможности выполнения хирургического лечения.

В том случае, если принято решение о возможности консервативного лечения первичного гиперпаратироза необходимо выполнять регулярный контроль некоторых показателей:

- уровень кальция крови не менее 1 раза в 6 месяцев;

-уровень паратгормона 1 раз в 6 месяцев;

-уровень креатинина крови, расчет СКФ 1 раз в 6 месяцев

-уровень кальция в суточной моче 1 раз в 6 месяцев;

-УЗИ почек 1 раз в год

-рентгеноденситометрия 1 раз в год.

Первичный гиперпаратироз может привести к тяжелым осложнениям, ведущим к серьезным последствиям для здоровья, инвалидизации. Вот почему важна командная работа врачей различных специальностей, в первую очередь терапевта, эндокринолога, ревматолога, для ранней диагностики и при необходимости направления на своевременное хирургическое лечение.

Минский городской клинический эндокринологический центр, врач-эндокринолог Мельник И.Р.